Le glaucome
Le glaucome est une maladie du nerf optique souvent bilatérale due le plus souvent à une augmentation de la pression dans l’œil. Il se manifeste par une atteinte du champ visuel due à la destruction de fibres optiques.
Il existe plusieurs type de glaucome :
- le glaucome chronique à angle ouvert.
- Le glaucome aigu par fermeture de l’angle
- Le glaucome congénital
- Le glaucome secondaire
Les corps flottants
Ils se manifestent par des petites tâches noires ou de fins filaments mobiles qui se détachent sur une surface claire, une page blanche, la neige. Ce sont des zones de condensation du vitré.
Le vitré est un gel visqueux qui remplit l’œil entre le cristallin et la rétine. Ce vitré jeune est transparent et homogène, mais il va se liquéfier avec l’âge. Il se forme des zones de condensations qui font de l’ombre sur la rétine: ce sont les corps flottants, mouches volantes ou myodesopsies.
Ils sont fréquents après 50 ans, après opération de la cataracte ou ouverture de la capsule au laser Yag. Ils disparaissent parfois spontanément car ils tombent au fond de l’œil, libérant ainsi de l’axe visuel en quelques semaines ou sont trop petits pour poser un problème. Quand ils persistent et sont volumineux, il peuvent être très gênant. S’ils sont situés à distance de la rétine ou du cristallin, un traitement par laser Yag peut aider à les pulvériser, les fractionner en petits corps flottants, et les faire disparaître.
Les corps flottants peuvent témoigner du décollement du vitré qui est physiologique après 50 ans, plus précoce chez le myope fort. Il s’agit du décollement de la face postérieure du vitré et de la face antérieure de la rétine. Cet espace ainsi crée se remplit d’humeur aqueuse.
Le décollement peut être brutal, déchirer la rétine, ou parfois des brides de vitré créent des tractions rétiniennes pouvant mettre la rétine en danger.
Il faudra s’assurer de l’absence de lésions rétiniennes dû aux tractions vitréo-rétiniennes en examinant la rétine régulièrement. En cas de lésions, un « barrage » périphérique au laser argon de la lésion permettra de renforcer la rétine et de prévenir un décollement de rétine dont le traitement est lourd et le résultat aléatoire. Mais ce traitement n’a aucun effet sur les corps flottants. L’association d’éclairs, de points colorés aux corps flottants doit faire craindre une déchirure rétinienne et impose un examen rétinien et un éventuel traitement au laser.
Décollement de rétine
Le décollement de la rétine est une maladie grave de l’œil qui peut engendrer une baisse de l’acuité visuelle parfois importante et irréversible. Il s’agit d’une perte de contact entre la rétine la sclère. C’est une affection rare mais grave qui amène à la perte de la vision en l’absence de traitement urgent.
Le décollement est souvent dû à une déchirure rétinienne suite aux tractions du vitré. Si le décollement s’étend jusqu’à la macula, l’œil ne peut plus voir.
Aussi, il est essentiel de dépister ces lésions afin de prévenir le décollement grâce au laser argon. Il est dû le plus souvent à des phénomènes de traction du vitré lors du décollement du vitré qui est physiologique après 50 ans, plus précoce chez le myope fort. Il s’agit du décollement de la face postérieure du vitré et de la face antérieure de la rétine. Cet espace ainsi crée se remplit d’humeur aqueuse.
Le décollement du vitré peut être brutal, déchirer la rétine, ou parfois des brides de vitré créent des tractions rétiniennes pouvant mettre la rétine en danger.
Il faudra s ‘assurer de l’absence de lésions rétiniennes dû aux tractions vitréo-rétiniennes en examinant la rétine régulièrement. En cas de lésions, un « barrage » périphérique au laser argon de la lésion permettra de renforcer la rétine et de prévenir un décollement de rétine dont le traitement est lourd et le résultat aléatoire.
Certains facteurs favorisent le décollement de rétine : myopie forte, traumatisme, uvéite, antécédents familiaux, mais tout sujet peut présenter un décollement de rétine.
Les signes devant faire craindre une déchirure ou un décollement sont : les corps flottants, des éclairs, des tâches colorées.
Un examen de la périphérie rétinienne s’impose. Après dilatation de la pupille, la pose d’un verre de contact à « trois miroirs » permettant de visualiser la rétine périphérique recherchera des lésions : déchirure, trous, palissades, givre, brides vitréennespouvant conduire à un décollement de rétine. Le traitement préventif au laser est parfois urgent: en effet, un décollement de rétine peut survenir, imposant une intervention chirurgicale lourde et plus aléatoire. Le laser se fait sous anesthésie topique, avec un verre à trois miroirs, après dilatation de la pupille. Il s’agit de flashes répétés et nombreux qui soudent et renforcent la rétine autour des lésions à risque.
La dégénérescence maculaire liée à l’âge
Première cause de mauvaise vision après 50 ans dans les pays industrialisés, elle est plus fréquente du fait du vieillissement de la population. Dans certaines formes, le diagnostic précoce permet un traitement efficace et adapté.
L’atteinte de la macula, qui assure la vision centrale et fine, gêne la lecture, l’écriture, la conduite, la vision précise de la télévision, mais la vision périphérique reste intacte. La dégénérescence maculaire ne conduit donc jamais à la cécité.
La gravité de la DMLA et son traitement dépendent du type d’atteinte. On décrit trois formes : une forme débutante avec drusen, une forme atrophique et une forme oedémateuse.
Œil et diabète
Le diabète est l’une des premières causes de malvoyance dans les pays occidentaux. La surveillance régulière annuelle et les progrès des examens de la rétine clinique, angiographique et OCT et du laser permettent de prévenir et limiter les complications oculaires.
Il existe deux formes principales de diabète :
- Le diabète de type I, insulino-dépendant, du sujet jeune. 95 % des patients ont une atteinte oculaire après 20 ans d’évolution,
- Le diabète de type II, non insulino-dépendant, où l’insulinémie est normale. Ce diabète est le plus fréquent et sournois. Les lésions oculaires peuvent s’observer dès le dépistage. Il survient chez les personnes d’âge mûr, le plus souvent obèses.
L’équilibre de la glycémie est le meilleur moyen de limiter l’évolution des lésions irréversibles de la microcirculation oculaires.
La rétinopathie diabétique est classée par stades
- La rétinopathie diabétique débutante : découverte par l’examen du fond d’œil, on observe des micro-anévrismes, des microhémorragies, une vasodilatation veineuse.
- La rétinopathie pré-proliférante et proliférante : on observe une atteinte des capillaires avec un œdème, hémorragie ou une ischémie. L’ischémie favorise l’apparition de néo vaisseaux : c’est la rétinopathie proliférante. Les néo vaisseaux peuvent être à l’origine d’hémorragie dans le vitré, de décollement de la rétine par traction ou d’un glaucome néo-vasculaire quand ils atteignent l’iris. Le traitement préventif vise à détruire les territoires ischémiques par photocoagulation au laser.
- L’oedème maculaire : cause la plus fréquente de chute de l’acuité visuelle. Le traitement repose sur :
– la photocoagulation au laser de lésions vasculaires responsables de l’exsudation ou en grille autour de la macula en cas d’oedème diffus. Ce traitement difficile et souvent décevant doit être précoce.
– L’injection intra-vitréenne de corticoides ou d’anti VGEF.
– La vitrectomie en cas de tractions vitréennes.
La cataracte est plus précoce et peut gêner la surveillance du fond d’œil. Son traitement ne diffère pas d’une cataracte classique, mais le risque infectieux est plus important. Il faudra d’éliminer une infection notamment urinaire ORL et dentaire, et les précautions d’aseptie et l’antibiothérapie seront renforcées.
Le glaucome est également plus fréquent. Son dépistage sera systématique
Le diabète peut avoir des conséquences sévères sur l’œil et la vue. Le contrôle régulier de la glycémie, de la tension et de la rétine, et le traitement précoce des lésions sont le meilleur gage d’une préservation de la qualité visuelle du diabétique.
Le strabisme
Fréquent (5% des enfants), il est souvent associé à une amblyopie qui est le problème essentiel du strabisme, car il s’agit d’une perte de la fonction visuelle souvent définitive. Elle sera recherchée systématiquement chez le nourrisson. Le diagnostic de strabisme est simple : les reflets cornéens d’une petite lampe sont normalement centrés sur la pupille, ils sont décalés en cas de strabisme.
Un examen ophtalmologique complet avec examen du fond d’œil retrouve parfois une affection oculaire sous-jacente : cataracte congénitale, choriorétinite toxoplasmique, tumeur ….
Il faudra observer si le strabisme porte toujours sur le même oeil ou s’il alterne avec une fixation par un œil ou par l’autre alternativement, ce qui est de meilleur pronostic.
L’examen de la réfraction sous atropine recherchera une amétropie, notamment unilatérale, qu’il faudra corriger.
Le traitement est avant tout orthoptique. Il vise à améliorer l’acuité visuelle de l’œil amblyope ainsi que la vision binoculaire. Cela réduit le strabisme parfois totalement. Une correction satisfaisante par des verres adaptés réduit encore souvent le strabisme, notamment accommodatif, et lutte contre l’amblyopie.
Le traitement de l’amblyopie repose sur l’occlusion du meilleur oeil pour faire travailler l’œil amblyope. Il doit être le plus précoce possible, sous peine de voir l’amblyopie s’installer définitivement.
Après plusieurs années de traitement, si le strabisme persiste, la chirurgie est indiquée dans un but esthétique. Elle agit sur les muscles oculo-moteurs pour redresser les axes des yeux opérés.
Vieillissement de l’œil
Le temps favorise le développement de pathologies oculaires. Une surveillance régulière permet de prévenir, détecter et traiter ces pathologies. Il s’agit de la presbytie, de la cataracte, du glaucome, de pathologies vitréo-rétiniennes et des rides.
Le ptérygion
Le ptérygion est une tumeur bénigne conjonctivale triangulaire qui se développe sur la cornée, le plus souvent du coté nasal. Ses propriétés élastiques déforment progressivement la cornée.
Son développement est favorisé par l’exposition aux rayonnements ultraviolets et infrarouges, par une pinguécula , par l’exposition à des facteurs irritants : poussière, vent, sable, ou par une inflammation chronique de la surface de l’œil.
Le traitement est chirurgical vise à préserver ou restaurer la fonction visuelle, améliorer l’esthétique de l’œil, prévenir les récidives.
À un stade précoce, la gêne est minime et l’abstention est souvent préférable.
À un stade plus avancé, l’effet du ptérygion sur la vision du fait de l’astigmatisme induit et l’envahissement du centre de la cornée justifie l’exérèse.
Au stade très évolué, l’envahissement de l’axe visuel peut nécessiter uns photoablation thérapeutique au laser excimer, greffes de conjonctive et de cornée) dont le résultat est aussi plus aléatoire.
Les récidives sont fréquentes après une exérèse simple, et souvent de plus en plus sévères, rétractiles, envahissantes, pouvant limiter la motilité oculaire. La prévention des récidives est un problème majeur. Il repose sur la greffe conjonctivale et/ou cornéenne, l’application de mitomycine C, la radiothérapie.
La pinguécula
La pinguecula est une petite formation jaunâtre en relief située sous la conjonctive, dans le blanc de l’œil, adjacente à la cornée sur le méridien horizontal à 3h et/ou 9h. (le plus souvent en nasal).
Fréquente et sans gravité, sauf en cas d’inflammation (pinguéculite), traitée par des collyres antiseptiques et anti-inflammatoires .
Souvent lentement évolutive, elle grossit avec le temps et peut nécessiter une exérèse chirurgicale, souvent à visée esthétique, sous anesthésie locale.