Les implants cristalliniens

Le cristallin naturel du sujet jeune a plusieurs fonctions :
– converger les rayons lumineux vers la rétine,
– accommoder,
– compenser les aberrations optiques sphériques cornéennes de degré élevé.

En vieillissant, il ne peut plus accommoder, jaunit, modifie les couleurs, crée de la myopie, et ne compense plus les aberrations optiques sphériques cornéennes de degré élevé.

Le remplacement du cristallin par un implant ou cristallin artificiel permet non seulement de supprimer le voile du à son opacification lors de la cataracte, mais  de restaurer toutes les fonctions du cristallin naturel, voire d’améliorer la qualité visuelle.

Les premiers implants étaient rigides, de 7mm de diamètre. Ils imposaient une grande ouverture de l’œil, avec les risques d’infection, d’inflammation, l’induction d’un astigmatisme, la nécessité de points de suture, les délais importants de cicatrisation et de recouvrement d’acuité visuelle satisfaisante. Les optiques mono focales permettaient à l’œil implanté voit de loin – ou de près – sans correction, mais des verres correcteurs étaient nécessaires pour voir respectivement de près – ou de loin-. De plus l’astigmatisme induit imposait souvent de porter des verres de loin et de près.
Les implants actuels ont largement bénéficié des progrès technologiques. Voici leurs qualités actuelles majeures :

• souplesse : ils peuvent être glissés dans le sac capsulaire par une micro incision de moins de 2 mm. Leur mise en place n’impose pas d’agrandir l’incision, et n’induit donc pas d’astigmatisme.

• injectables : ils sont repliés dans un injecteur (seringue à extrémité effilée) et injectés directement dans le sac, sans contact avec les berges de l’incision ni la conjonctive.  Ainsi, l’implant stérile ne risque pas d’être contaminé.

• puissance adaptée à l’œil opéré : la précision des mesures pré opératoires par la biométrie permet de choisir la puissance exacte de l’implant pour corriger la myopie, l’hypermétropie et l’astigmatisme pré opératoire. En cela, la chirurgie du cristallin fait partie de l’arsenal de chirurgie réfractive.

• asphéricité : les implants asphériques compensent les aberrations asphériques cornéennes, améliorant ainsi la qualité visuelle. Les implants asphériques sont une géométrie qui permet d’augmenter la profondeur de champ et le rendement lumineux.

• toricité : les implants toriques peuvent corriger l’astigmatisme cornéen, améliorant l’acuité visuelle sans correction.

• multifocalité, progressivité et implants accommodatifs : ces implantsont pour vocation de voir de loin et de près sans correction. Ils corrigent donc la presbytie.

Morphologie des implants

L’implant est composé d’une lentille (optique) pourvue de prolongements (haptiques) qui la stabilisent à l’intérieur du sac capsulaire de l’œil. La capsule est l’enveloppe très fine du cristallin, qui forme un sac après extraction de son contenu.
Il existe de nombreuses formes d’implants, que l’on peut regrouper en deux grands types :
– implants avec anses en « C »
– implants navette

L’optique d’un diamètre de 6 à 6,5 mm est maintenue au centre de la capsule par les haptiques d’un diamètre entre 11 et 13 mm suivant les matériaux. L’ensemble est extrêmement souple et se plie pour être inséré dans l’œil par une très petite incision de moins de 2 mm.

Ils sont parfaitement tolérés par l’œil: jamais de sensation de corps étranger, de picotements, de rejet ni d’allergie car ils ne sont pas en contact avec le sang et les cellules immunologiquement compétentes (globules blancs).
Ils sont conçus pour la vie, ne s’usent pas et ne nécessitent aucun soin.

Les implants jaunes

Les implants toriques

Ces implants permettent de compenser l’astigmatisme cornéen.

Les implants multifocaux

L’implant multifocal permet de voir de loin ET de près sans correction. L’optique de l’implant multifocal est formé de plusieurs zones optiques permettant une vision de loin et de près. La lumière qui pénètre dans l’œil est divisée, puis focalisée sur le foyer de près et le foyer de loin.
La performance des implants et les effets secondaires réduits permettent le traitement chirurgical de la presbytie isolée ou associées à une amétropie. L’opération est proposée à des patients dont les cristallins sont encore clairs,  afin de supprimer les lunettes. 

Il existe deux type d’implants multifocaux : réfractifs et diffractifs.

Les implants réfractifs

Ils présentent  4 à 5 zones concentriques de puissances différentes alternant la vision de loin et de près (la zone de près est plus puissante de +4 dioptries environ).  La lumière est partagée pour la vision de près et de loin. L’œil reçoit simultanément une image venant des objets située au loin et plus prés. Il les transmet au cerveau qui choisit la vision de loin ou de près selon ce qui est effectivement regardé. Il neutralise l’autre image automatiquement. La vision n’est donc pas identique à celle de nos vingt ans : lorsque l’on regarde de loin, les objets situés plus près sont flous, et réciproquement. Avec l’implant, la vue est nette de loin et près en même temps.  Cela peut créer au début une sensation de voile dans la vision de loin. La vision de près est satisfaisante rapidement, dès le lendemain de l’opération. Ces implants sont très sensibles au diamètre de la pupille et à un éventuel décentrement.
Parmi les plus utilisés, citons :
– Re Zoom (AMO)
– MF4 (Carl Zeiss) 3- M-Flex (Rayner)

Les implants diffractifs

Le partage de la lumière est optimisé par des micros stries sur l’optique qui divisent la lumière en deux foyers, de près et de loin (principe de la lentille de Fresnel). La lumière disponible et sa distribution entre vision de loin et de près sont indépendantes de la taille de la pupille, d’un éventuel décentrement. Cela réduit le phénomène de halos nocturnes. Ils sont donc préférés et utilisés par Le Docteur Stéphane Ganem
Les derniers perfectionnements : apodisation et asphéricité d’améliorent le rendement lumineux de ces implants.

Citons les implants:

• ReSTOR (Alcon) Implant multifocal apodisé Restore (Alcon)

• Tecnis multifocal (AMO)

• AT-LISA 809 M (Carl Zeiss)

L’optique présente une transition originale entre les marches réfractives qui réduit les effets visuels indésirables (halos, éblouissements). Il est injectable par une micro incision de 1,5 à 1,8 mm avec un injecteur spécifique.
Il existe une version permettant de corriger un astigmatisme associé jusqu’à 10 dioptries le bi torique 466 D.

Résultats des implants multifocaux

Dans presque tous les cas, le port des lunettes disparait en vision de loin et de près. La presbytie ne peut plus évoluer puisque le cristallin, responsable de la presbytie, est retiré. Globalement ils représentent un excellent compromis entre vision de loin et de près, le choix de chaque implant étant fonction des habitudes du chirurgien et du cas individuel de chaque patient.

Il est préférable d’avoir un implant multifocal sur les deux yeux car le confort visuel est largement supérieur.
Si un œil est déjà opéré avec un implant monofocal, un autre implant multifocal peut être ajouté au premier.

Inconvénients possibles des implants multifocaux

Sensation de vision légèrement voilée de loin : Vous pourrez avoir le sentiment d’une vue légèrement voilée surtout en vision de loin, pendant les premiers temps après l’opération. Cette gène s’estompe progressivement, le temps que le cerveau s’adapte à l’implant multi focal.

Perception de halos : des cercles lumineux ou des phénomènes d’irisation autour des sources lumineuses la nuit sont parfois observés surtout au début, mais rarement gênants, surtout après quelques semaines. On pourra les réduire par l’instillation de collyres.
Présents chez 20% des patients, ils n’empêchent pas la conduite de nuit. Ils diminuent les premiers six mois et disparaissent parfois. Ils sont gênants dans moins de 1% des cas.

Une discrète réduction de la qualité de vision peut être parfois observée, surtout la nuit, pendant les premières semaines, due à un léger éblouissement, une impression de voile, ou encore la perception de halos.
Avec le temps, le confort visuel s’améliore et ces inconvénients s’estompent, car le cerveau s’adapte de mieux en mieux à cette qualité visuelle.

Besoin de lumière plus intense pour lire confortablement : le partage de la lumière impose un éclairement suffisant pour permettre une lecture aisée.

Une baisse des contrastes : très rarement gênante.

Vision intermédiaire : parfois insuffisante sans correction.

Complications de l’extraction du cristallin avec implant multifocal.

Tarifs et prise en charges des implants multifocaux

Le surcoût de l’implant multifocal par rapport au prix conventionnel du monofocal est facturé par l’établissement en vertu d’une «exigence particulière de prestation» et reste à la charge du patient ou de son assurance complémentaire. Concernant l’implant standard AT-LISA 809 M, le surcoût par implant est de 67,56 € TTC.  

Les implants progressifs

L’implant Mplus (Oculentis) a une optique asymétrique. Il doit donc être positionné dans l’œil selon un axe précis. Il possède une zone supérieure pour la vision de loin, et une addition de 3 dioptries de près dans sa moitié inférieure.

Les implants accommodatifs

Implants asphériques mono focaux dont la morphologie des haptiques permet de transmettre un mouvement de translation antérieure et /ou une modification de la courbure de l’optique lors de l’accommodation. Ils présentent des avantages théoriques importants (meilleure qualité optique, transmission a 100% de la lumière à toutes distances, absence de halos, vison intermédiaire de meilleure qualité) mais qui ne permettent pas d’obtenir une accommodation suffisante pour permettre la lecture.