Les implants réfractifs regroupent toutes les lentilles intra oculaires qui ne nécessitent pas l’extraction du cristallin comme dans l’opération de la cataracte. Ce sont des implants phaques (cristallin). Ils permettent de corriger toutes les myopie et hypermétropies même très fortes, éventuellement associées à de l’astigmatisme.
Il n’existe plus d’implants réfractifs pour la presbytie. Ils sont tous mono focaux. Il n’existe pas d’implant multi focaux, progressifs ni accommodatifs implantables avec conservation du cristallin. Les implants actuels qui corrigent la presbytie remplacent le cristallin. (voir 5.4 les implants cristalliniens)
Technique
Les implants nécessitent des examens pré opératoires précis pour s’assurer de l’absence de contre-indication et choisir le type d’implant (comptage cellulaire endothélial), et pour mesurer la profondeur de la chambre antérieure : biométrie, Orbscan, OCT, voire UBM à ultrasons haute fréquence. Il sont alors être commandés sur mesure au laboratoire.
Une petite incision de l’oeil de 2 millimètres permet de glisser l’implant en avant ou en arrière de l’iris. L’anesthésie est locale ou générale, en chirurgie ambulatoire, sans hospitalisation. L’opération est totalement indolore.
La récupération visuelle est rapide, en quelques jours. Les deux yeux sont opérés avec un intervalle de une à deux semaines.
La précision de la correction de la myopie est en général excellente.
Différents implants
Plusieurs types d’implants réfractifs sont classés selon leur position dans l’œil : en avant de l’iris (implant de chambre antérieure) ou en arrière de l’iris (implant de chambre postérieure). Les matériaux sont comparables à ceux utilisés dans l’opération de la cataracte. Ils sont très bien tolérés.
En cas d’astigmatisme important, l’utilisation d’un implant torique ou d’incisions cornéennes arciformes relaxantes seront envisagés. Un lasik pourra compléter le traitement en cas d’amétropie résiduelle.
Implants de chambre antérieure
• à support angulaire : les anses ou haptiques s’appuient dans l’angle irido-cornéen. Les moins utilisés.
• à fixation irienne : les haptiques pincent l’iris (implant Artisan ou Artiflex).
Implants de chambre postérieure pré cristalliniens
Entre l’iris et le cristallin: implant ICL ou PRL.
Avantages et inconvénients
Avantages des implants réfractifs
Ils permettent de corriger toutes les amétropies, même très fortes, éventuellement associées à de l’astigmatisme.
L’acuité visuelle obtenue avec ces implants est très performante.
Ils sont aussi conseillés lorsque existe une contre-indication au lasik : cornée trop fine, kératocône frustre ou avéré.
Ils sont aisément retirés en cas de cataracte, greffe de cornée.
Ils peuvent être associés à une chirurgie cornéenne : PKR, lasik, anneaux cornéens, cross-linking.
Avantages et inconvénients comparatifs des implants réfractifs
Les implants réfractifs présentent certains avantages, inconvénients selon le type d’implant :
- Implants de chambre antérieure à support angulaire :
- Pas de risque de cataracte
- Implant souple
- Importante profondeur de chambre antérieure (distance iris-cornée au centre) nécessaire pour l’implantation :3,2 mm.
- Pas d’implant torique pour les astigmatismes.
- Perte progressive des cellules endothéliale de la face postérieure de la cornée. Elle est due à la proximité de l’implant et de la cornée, favorisée par les frottements de l’œil par le patient. Il faudra toujours surveiller la cornée par un comptage cellulaire tous les 6 mois, et retirer l’implant si le nombre de cellules endothéliales franchit un seuil critique exposant à un oedème irréversible de la cornée imposant une greffe cornéenne.
- Ovalisation progressive de la pupille.
- Adhérence avec l’iris et inflammation torpide de l’œil.
- Implants de chambre antérieure à fixation irienne Artisan ou Artiflex (souple):
- Pas de risque de cataracte
- Recul important : près de 20 ans pour l’implant Artisan
- Version torique pour corriger l’astigmatisme et la myopie.
- Absence de contact avec l’angle irido-cornéen et donc de lésion de ses structures au long cours et d’ovalisation de la pupille
- Distance cornée-implant plus importante : la perte progressive des cellules endothéliale de la face postérieure de la cornée est très rare. Un comptage cellulaire endothélial tous les ans s’impose cependant.
- Version souple : l’implant Artiflex en silicone (2008) est un implant souple nécessitant une incision étroite pour être glissé dans l’œil, ce qui réduit le risque d’astigmatisme induit.
- Son optique est plus large. La cicatrisation et la récupération visuelle sont plus rapide.
- Expérience chirurgicale : il est plus difficile à mettre en place et à centrer que l’implant de chambre antérieure à support angulaire ou pré cristallinien.
- Profondeur de chambre antérieure (distance iris-cornée au centre) nécessaire pour l’implantation : 3 mm.
- Autres complications très rares : inflammation, infection, hypertonie oculaire, désinsertion de l’implant, dépôts inflammatoires.
- Implants pré cristalliniens : Implantable Contact Lens et PRL.
- Implant souple
- Placé derrière l’iris, il est loin de la cornée, sans risque endothélial.
- Recul important : de plus de 10 ans.
- Implant également torique pour les astigmatismes associés.
- Sa proximité avec le cristallin peut favoriser le développement d’opacités du cristallin, voire de cataracte, imposant son opération.
Indication
Une opération avec mise en place d’un implant intra-oculaire permet de corriger la forte myopie sans limitation dans le degré de myopie.
Une myopie jusqu’à 12-13 dioptries (95% des cas) peut bénéficier du lasik. Au delà de cette limite, pour la forte myopie, cette opération n’est plus compatible avec une bonne qualité visuelle ou oblige à trop creuser.
Résultats
Avec un implant intra-oculaire, le résultat visuel sera de bonne qualité. La récupération visuelle est rapide, en quelques jours. La précision de la correction de la forte myopie est en général excellente. Il s’agit d’une opération plus lourde, sous anesthésie locale ou générale.