La chirurgie réfractive regroupe toutes les techniques de traitement chirurgical des anomalies de la vision : myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie, afin de ne plus porter de verres correcteurs ni de lentilles, et de toute chirurgie destinée à améliorer la qualité visuelle : cataracte, implants, chirurgies cornéennes, Lasik et PKR.

Plan

  1. Bilan avant chirurgie réfractive
  2. Bonnes pratiques en chirurgie réfractive

Bilan avant chirurgie réfractive

Interrogatoire.

Il est très important de connaître vos antécédents médicaux et chirurgicaux, oculaires et généraux.
Vos activités professionnelles, loisirs, sports, conduite, lecture, travail sur écran etc. sont parfois déterminants dans l’indication et le type d’intervention.
Vos motivations pour être opéré(e) sont importantes à connaître.

Examen de la réfraction.

Cet examen détermine la meilleure acuité visuelle obtenue (mesurée en dixièmes) avec correction par verres de lunettes (mesurée en dioptries), de loin et de près, un œil après l’autre puis en vision binoculaire.
Il est capital, notamment avant chirurgie réfractive, que le chirurgien détermine précisément l’amétropie (degré de myopie, d’hypermétropie et d’astigmatisme) par cet examen. Elle détermine le type de correction programmée pour l’opération au laser. Elle ne doit pas être déléguée à un autre ophtalmologiste car elle engage la responsabilité du chirurgien.
Un contrôle après instillation de gouttes qui bloquent l’accommodation (cycloplégie)  est parfois nécessaire, car une accommodation involontaire peut myopiser un œil. Ces collyres dilatent également la pupille. Ils agissent deux heures environ, et gênent la vision surtout de près.

Détermination de l’œil directeur.

C’est l’œil avec lequel vous visez. Il est déterminé le plus souvent en vous faisant lire une lettre projetée au loin à travers un carton présentant un orifice circulaire. Cet œil sera le plus souvent réglé de loin si un traitement par mono vision ou bascule est envisagé pour la correction de la presbytie au laser.

Examen complet des yeux.

Un examen soigneux à la lampe à fente contrôle :

image001Larmes : qualité, quantité.
Conjonctive : rougeur, inflammation, allergie, ptérygion.
Cornée : forme, épaisseur, état de l’épithélium, du stroma (opacités, oedeme) et de l’ endothélium (cornea guttata).
Les structures internes de l’œil avant et après dilatation:
Angle irido-cornéen (gonioscopie) dont la fermeture favorise le glaucome aigu.
Iris et pupille : régularité, décoloration, synéchies (accolements)   cristalliniennes ou cornéennes, qualité de la dilatation.
Cristallin : opacités, subluxation, capsule, zonule, colobome…
Rétine et papille : DMLA, glaucome, lésions dégénératives, déchirures, trous nécessitant un traitement au laser argon.

Mesure de la tension oculaire pour dépister un glaucome.

Après cet examen long et soigneux, votre chirurgien pourra vous informer sur la technique opératoire à privilégier, et à ses risques en fonction de l’état de vos yeux.

Examens complémentaires

Certains sont indispensables.

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La mesure de l’épaisseur de la cornée (pachymétrie) est essentielle pour déterminer l’importance de la correction de la myopie possible (jusqu’à 13 dioptries avec un laser récent et une cornée épaisse). Une cornée trop mince contre indique l’opération.

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Une cornée normale mesure 550 microns d’épaisseur au centre. Or il est indispensable de laisser 300 microns de cornée résiduelle. Si l’épaisseur de la cornée est insuffisante, la correction de la myopie sera  limitée avec un lasik classique. Dans ce cas, la correction de la myopie se fera par lasik avec laser femtoseconde avec programme d’économie tissulaire ou par laser de surface (PKR épi-lasik).

La topographie cornéenne Orbscan ou Pentacam.

La topographie cornéenne d’élévation analyse le relief de la surface et de la face postérieure  de la cornée par rapport à d’une surface sphérique de référence. Par comparaison, on peut imaginer le relief d’une colline par rapport à la surface de la mer.

La topographie de courbure analyse les rayons de courbure de la surface de la cornée.

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Elle permet d’éliminer la présence d’un kératocône, contre-indication à une correction de la myopie par laser, et de programmer le traitement.

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Le comptage cellulaire endothélial par microscopie spéculaire : il permet de s’assurer que les cellules endothéliales sont en nombre suffisant, et morphologiquement normales afin pouvoir proposer un implant réfractif de chambre antérieure en toute sécurité.

L’ORA (Ocular Response Analyser) peut compléter les données de L’Orbscan dans ce but.  Il permet de mesurer la résistance et l’élasticité de la cornée.

L’aberrométrie permet d’objectiver les aberrations optiques de degré élevé de l’oeil à opérer.

Mesure du diamètre de la pupille. Plus la pupille est large, plus la zone de traitement (zone optique) devra être large pour éviter les halos nocturnes. Mais, plus la zone optique est large, moins on corrige la myopie pour une même profondeur d’ablation centrale.

Un examen orthoptique parfois nécessaire pour l’étude de l’équilibre oculomoteur.

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Bonnes pratiques en chirurgie réfractive

Le chirurgien

L’ophtalmologiste doit avoir une compétence chirurgicale reconnue et avoir reçu une formation spécifique à l’utilisation des lasers, des micro-kératomes, des implants etc.. Il doit connaître et pratiquer toutes les techniques chirurgicales et pouvoir les proposer au patient en précisant les avantages, les inconvénients et les risques avec objectivité. Les techniques utilisées doivent être fiables à long terme, et le recul suffisant. Dans le cas où une nouvelle technique serait proposée, il doit exposer précisément et honnêtement les résultats obtenus sur les premiers patients, les délais de suivi de ces premiers cas et ne doit avoir aucun intérêt financier dans sa démarche (Honoraires de consultant pour un laboratoire par exemple.)

Il s’engage à effectuer la totalité de l’acte opératoire, hormis lors de la période de formation où il peut accomplir l’acte avec un chirurgie expérimenté, en informant le patient.

Il doit s’assurer de la qualité des appareils et instruments dont il dispose.

Le matériel

Il doit être homologué (marquage CE). Il doit être soumis à un contrôle régulier avant chaque procédure, un entretien systématique par des professionnels. Il doit pouvoir être remplacé immédiatement en cas de doute. La stérilisation des instruments doit être contrôlée avant chaque traitement.

Les centres de chirurgie

Ils doivent assurer une maintenance parfaite du matériel (lasers, microkératomes, petits matériels chirurgicaux). Ils doivent disposer de plusieurs lasers, et le nombre de patients traités dans le centre doit être élevé afin d’assurer un renouvellement régulier du matériel, et l’acquisition d’appareils de dernière génération. Les blocs opératoires doivent être conforme aux normes les plus strictes quand à l’aseptie, le conditionnement, le renouvellement et la circulation de l’air.

L’information

Elle est particulièrement importante pour cette chirurgie de confort. Elle doit présenter le plus objectivement possible les différentes techniques chirurgicales pour corriger l’amétropie du patient, et celle qui sera la mieux adaptée aux activités professionnelles, sportives et loisirs du patient, les avantages, inconvénients et possibles complications respectives des techniques chirurgicales.

Le patient doit avoir reçu un devis précis. Une fiche de consentement éclairé, confirmant l’information reçue par le patient, sera signée.

L’information ne doit en aucun cas prendre la forme d’une promotion ou publicité médicale et la présentation doit être conforme aux recommandations des institutions officielles européennes.

Précautions en chirurgie réfractive

La technique utilisée sera fonction du degré de l’amétropie, de l’épaisseur, de la morphologie de la cornée, de la profondeur de la chambre antérieure. La réfraction doit être stable depuis au moins 1 an. Un examen soigneux éliminera toute contre-indication : pathologies cornéennes ou affections générales pouvant interférer sur la cicatrisation. L’âge du patient doit être, sauf exception, au moins égal à 18 ans. Le patient doit comprendre le but de la chirurgie et ses attentes doivent être réalistes. Les lentilles de contact devront être retirées au moins 48 heures avant l’examen. La technique doit être personnalisée en tout points : amétropie, âge, activités, morphologie cornéenne…

L’examen en chirurgie réfractive

Il comprend un interrogatoire précis sur les antécédents, les objectifs, les activités. Une réfraction subjective avec éventuellement cycloplégie, Un examen au biomicroscope avec évaluation de la sécrétion lacrymale, examen de la cornée, du cristallin, du jeu pupillaire, une mesure de la pression intraoculaire,. Un examen de topographie cornéenne, de l’épaisseur de cornée. Un examen de fond d’œil, Une mesure du diamètre pupillaire en condition de faible luminance, D’autres examens, notamment la biométrie, le comptage cellulaire, pourront être demandés en cas d’implants oculaires.

Le suivi

La surveillance postopératoire doit être réalisée par le chirurgien lui-même, ou par l’ophtalmologiste référent. Le chirurgien doit être disponible et joignable pour assurer le suivi médical dans les jours qui suivent l’opération.

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