Elle consiste en l’extraction du cristallin et la mise en place d’un implant. La phacoémulsification est actuellement la technique de référence pour la chirurgie du cristallin et de la cataracte. Elle repose sur la fragmentation du cristallin dans le sac capsulaire (extra-capsulaire) avant aspiration des fragments par une petite incision cornéenne de moins de 2 mm.
Les principales étapes
Le patient est allongé au bloc opératoire. La tête est immobilisée sous le microscope opératoire, pour observer tous les détails de la structure de l’œil.
L’anesthésie associe l’instillation de collyres qui insensibilisent l’œil, et l’injection intraveineuse d’un somnifère (sédation) qui vous permet de dormir le temps de l’opération. Aucune injection n’est plus réalisée autour de l’œil. C’est l’anesthésie topique.
Les paupières sont maintenues ouvertes par un blépharostat.
L’œil est désinfecté avec de la bétadine.
Une petite incision de moins de 2 mm., située au bord de la cornée, permet d’injecter du produit visco-élastique anesthésiant dans la chambre antérieure.
Ce produit protège l’endothélium cornéen des ultra-sons émis par la sonde de phaco-émulsification, et maintient la profondeur de l’espace situé entre la cornée et l’iris. Il réduit le risque d’œdème cornéen transitoire ou définitif en postopératoire.
La capsule antérieure est ouverte en effectuant une découpe linéaire circulaire à l’aide d’une pince.
Le cristallin est fragmenté par une sonde qui vibre à son contact, et délivre de l’énergie sous la forme de vibrations de fréquence ultrasonique par la pointe métallique du phacoémulsificateur.
L’usage d’un micro manipulateur introduit par une incision opposée à la première permet de casser le noyau cristallinien (cracking).
Une circulation intra oculaire permanente de solution saline isotonique maintient la chambre antérieure profonde. L’intensité des ultrasons, les débits d’aspiration et d’irrigation des fluides sont contrôlés en permanence par le chirurgien par l’intermédiaire de pédales reliées à la console du phacoémulsificateur.
Les fragments sont ensuite aspirés par une sonde d’irrigation-aspiration.
Seul le sac capsulaire qui enveloppe le cristallin et qui est maintenu par la zonule est laissé en place. Il accueillera le cristallin artificiel ou implant qui ne touchera aucune des autres structures de l’œil, gage d’une parfaite tolérance.
Le sac capsulaire est soigneusement nettoyé de tous les débris cristalliniens.
Une injection de produit visqueux déploie le sac où l’implant est glissé.
Le cristallin artificiel plié dans un injecteur dont l’extrémité de moins de 2 mm. est introduit dans le sac capsulaire en passant par la même incision cornéenne.
L’implant, dont le diamètre optique est de 6mm et le diamètre hors tout de 12 mm, se déploie dans le sac et s’équilibre en prenant appuis sur l’équateur du sac grâce aux haptiques.
Sa puissance optique a été calculée au préalable par la biométrie en fonction de la kératométrie et la longueur axiale de l’œil.
L’injection d’antibiotiques dans l’œil achève l’intervention qui aura duré 15 minutes environ.
Les petites incisions cornéennes inférieures à 3.2 mm sont étanches et ne nécessitent pas de fil de suture. Elles n’induisent pas d’astigmatisme.
Une coque transparente protège simplement l’œil des frottements et traumatismes post-opératoires, et sera portée le jour de l’opération et les deux nuits suivantes.
Les progrès de l’anesthésie topique, la taille réduite de l’incision permettent de réduire le temps de récupération visuelle, et le taux de complications post-opératoires inflammatoires, infectieuses, iriennes, oedemateuses. La sortie de la clinique est prévue une heure après l’opération. C’est une chirurgie dite ambulatoire.
Les suites opératoires
Le traitement postopératoire consiste en l’instillation de collyres anti inflammatoires stéroidiens et non stéroïdiens, antibiotiques et hypotonisants (beta bloquants) pendant 8 à 15 jours.
Un contrôle postopératoire aura lieu dans les premières 48 heures et 7 jours après la chirurgie, pour vérifier l’étanchéité de l’incision, la position de l’implant et l’absence d’infection ou d’inflammation.
Un flou visuel peut être observé les jours qui suivent l’opération, du fait d’un œdème cornéen qui se résorbe en quelques jours.
La prescription éventuelle de verres correcteurs de lunettes se fera après 8 à 15 jours.
Les progrès de la chirurgie de l’extraction du cristallin
Des progrès majeurs ont été observés dans ces vingt dernières années.
Le passage de l’extraction intra capsulaire à l’extraction extra capsulaire a permis de conserver le sac capsulaire et de placer l’implant en chambre postérieure, dans le sac. Alors que l’implant était placé en chambre antérieure après extraction intra capsulaire, ce qui présentait un risque pour la cornée et la rétine.
La capsule perd sa transparence plus au moins vite après l’opération. Le laser Yag permet d’ouvrir la capsule postérieure sans ouvrir l’œil, en quelques secondes.
La phakoémulsification a permis de réduire la taille de l’incision pour l’extraction du cristallin, passant de 12 à 3 mm., voire 1,8 mm actuellement.
L’implantation nécessitait une ouverture à 6 mm. avant la mise au point d’implants souples injectés passant par une incision de 1,8 mm.
Les derniers modèles de phakoémulsificateurs permettent de réduire l’énergie délivrée dans l’œil et le risque d’œdème cornéen.
Les antibiotiques, les mesures d’asepsie per opératoires, la taille de l’incision, l’injection de l’implant dans le sac, la réduction du temps opératoire réduisent le risque inflammatoire et infectieux
La qualité des microscopes opératoires permet de grossir le champ et de respecter les tissus oculaires.
Sauf dans certaines situations exceptionnelles, l’anesthésie est topique par instillation de gouttes d’anesthésiques locaux et de sédatifs. Cela évite l’injection orbitaire de produits anesthésiques péri ou rétro bulbaire, source de complications.
Les implants sont devenus souples, asphériques, toriques, multifocaux, accommodatifs, améliorant encore la qualité visuelle sans correction.
Le laser femto seconde va améliorer la qualité de l’incision et de l’ouverture capsulaire, fragmenter le cristallin et réduire encore l’astigmatisme cornéen.
Ces progrès, tant sur le plan des techniques et des implants que sur les méthodes d’anesthésie employées, permettent de considérer la chirurgie du cristallin comme une chirurgie réfractive, au même titre que la chirurgie cornéenne au laser, pour supprimer la dépendance aux lunettes. A ce titre, il n’est pas nécessaire d’attendre que la cataracte évolue et que la vision baisse pour effectuer l’opération du cristallin. L’extraction de cristallin clair est possible chez un sujet relativement jeune pour lui rendre son autonomie vis-à-vis des lunettes.
Chirurgie de la cataracte au laser femto seconde
Le laser femto seconde est utilisé pour découper et inciser. Déjà utilisé pour la découpe de la lamelle cornéenne dans le lasik, les incisions cornéennes arciformes verticales et horizontales pour les anneaux cornéens, il est actuellement en évaluation pour l’opération de la cataracte.
Il permet dans un même temps d’effectuer une ou deux incisions cornéennes arciforme pour traitement d’un astigmatisme cornéen, une incision cornéenne de morphologie et longueur parfaitement calibrées, auto étanche permettant d’introduire la sonde d’aspiration du cristallin, une incision parfaitement circulaire et centrée de la capsule antérieure, et une fragmentation du cristallin facilitant son aspiration.
La précision de incisions et de la découpe de la capsule antérieure devrait améliorer la qualité du centrage de l’implant, réduire la fibrose capsulaire et l’astigmatisme post opératoire. Le temps chirurgical devrait être encore réduit, car l’aspiration du noyau plus aisé après son traitement au laser.
Cataracte secondaire ou opacité capsulaire et laser Yag
La chirurgie de la cataracte consiste à retirer le cristallin mais laisse l’enveloppe du cristallin ou capsule en place. C’est la chirurgie extra capsulaire du cristallin.
Cette capsule s’opacifie plus ou moins vite avec son vieillissement. Le laser Yag permet de découper la capsule postérieure en arrière le l’implant.
Cette découpe très précise demande quelques minutes. Elle est indolore. Elle se fait après dilatation de la pupille par des collyres mydriatiques, et d’anesthésiants cornéens.
Les deux yeux peuvent être traités le même jour.
Après le traitement, des gouttes de collyres anti inflammatoires et hypotonisants seront instillées quelques jours.
Après ouverture par laser, la lumière peut traverser l’œil sans être absorbée par la capsule opacifiée. L’acuité visuelle s’améliore après la disparition de la dilatation, en une heure environ.