Plan

  1. Définition des implants
  2. Les implants réfractifs du phaque
    1. Technique
    2. Les différents implants
      1. Implants de chambre antérieure
      2. Implants de chambre postérieure pré cristalliniens
    3. Avantages et inconvénients
  3. Les implants cristalliniens
    1. Morphologie des implants
    2. Les implants jaunes
    3. Les implants toriques
    4. Les implants multifocaux
      1. Les implants réfractifs
      2. Les implants diffractifs
      3. Résultats des implants multifocaux
      4. Inconvénients possibles des implants multifocaux
      5. Complications de l’extraction du cristallin avec implant multifocal
      6. Tarifs et Prise en charges des implants multifocaux
    5. Les implants progressifs
    6. Les implants accommodatifs
  4. Les implants cornéens
    1. Les inlays
    2. Les anneaux cornéens

Définition des implants

Les implants intra-oculaires sont des lentilles qui sont placées dans l’œil pour corriger les amétropies de tout type.
On distingue trois groupes :

  • Les implants réfractifs du phaque
  • Les implants cristalliniens du pseudo phaque
  • Les implants cornéens.

Les implants réfractifs du phaque sont ajoutés aux structures oculaires, en avant ou en arrière de l’iris, sur le cristallin. Le cristallin est conservé, l’œil est donc phaque. Ils sont proposés le plus souvent aux forts myopes, hypermétropes, kératocônes, astigmates, ou en cas de contre indication de Lasik ou PKR.
Les implants cristalliniens du pseudo phaque remplacent le cristallin. L’œil présente un cristallin artificiel, à la place du cristallin. Il est pseudo phaque. Ils sont proposés le plus souvent pour la chirurgie de la cataracte, de la presbytie.
Les implants cornéens, sont placés dans l’épaisseur de la cornée. Les plus utilisés actuellement sont les anneaux cornéens pour kératocône. Les autres sont en cours d’évaluation.

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Les implants réfractifs du phaque

Les implants réfractifs regroupent toutes les lentilles intra oculaires qui ne nécessitent pas l’extraction du cristallin comme dans l’opération de la cataracte. Ce sont des implants phaques (cristallin). Ils permettent de corriger toutes les myopie et hypermétropies même très fortes, éventuellement associées à de l’astigmatisme.
Il n’existe plus d’implants réfractifs pour la presbytie. Ils sont tous mono focaux. Il n’existe pas d’implant multi focaux, progressifs ni accommodatifs implantables avec conservation du cristallin. Les implants actuels qui corrigent la presbytie remplacent le cristallin. (voir 5.4 les implants cristalliniens)

Technique

Les implants nécessitent des examens pré opératoires précis pour s’assurer de l’absence de contre-indication et choisir le type d’implant (comptage cellulaire endothélial), et pour mesurer la profondeur de la chambre antérieure : biométrie, Orbscan, OCT, voire UBM à ultrasons haute fréquence. Il sont alors être commandés sur mesure au laboratoire.

Une petite incision de l’oeil de 2 millimètres permet de glisser l’implant en avant ou en arrière de l’iris. L’anesthésie est locale ou générale, en chirurgie ambulatoire, sans hospitalisation. L’opération est totalement indolore.
La récupération visuelle est rapide, en quelques jours. Les deux yeux sont opérés avec un intervalle de une à deux semaines.
La précision de la correction de la myopie est en général excellente. 

Les différents implants

Plusieurs types d’implants réfractifs sont classés selon leur position dans l’œil : en avant de l’iris (implant de chambre antérieure) ou en arrière de l’iris (implant de chambre postérieure). Les matériaux sont comparables à ceux utilisés dans l’opération de la cataracte. Ils sont très bien tolérés.
En cas d’astigmatisme important, l’utilisation d’un implant torique ou d’incisions cornéennes arciformes relaxantes seront envisagés. Un lasik pourra compléter le traitement en cas d’amétropie résiduelle.

Implants de chambre antérieure 

à support angulaire : les anses ou haptiques s’appuient dans l’angle irido-cornéen. Les moins utilisés.
à fixation irienne : les haptiques pincent l’iris (implant Artisan ou Artiflex).

Implants de chambre postérieure pré cristalliniens

Entre l’iris et le cristallin: implant ICL ou PRL.

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Avantages et inconvénients

Avantages des implants réfractifs

Ils permettent de corriger toutes les amétropies, même très fortes, éventuellement associées à de l’astigmatisme.
L’acuité visuelle obtenue avec ces implants est très performante.
Ils sont aussi conseillés lorsque existe une contre-indication au lasik : cornée trop fine, kératocône frustre ou avéré.
Ils sont aisément retirés en cas de cataracte, greffe de cornée.
Ils peuvent être associés à une chirurgie cornéenne : PKR, lasik, anneaux cornéens, cross-linking.

Avantages et inconvénients comparatifs des implants réfractifs

Les implants réfractifs présentent certains avantages, inconvénients selon le type d’implant :

  • Implants de chambre antérieureà support angulaire :
    • Pas de risque de cataracte
    • Implant souple
    • Importante profondeur de chambre antérieure (distance iris-cornée au centre) nécessaire pour l’implantation :3,2 mm.
    • Pas d’implant torique pour les astigmatismes.
    • Perte progressive des cellules endothéliale de la face postérieure de la cornée. Elle est due à la proximité de l’implant et de la cornée, favorisée par les frottements de l’œil par le patient. Il faudra toujours surveiller la cornée par un comptage cellulaire tous les 6 mois, et retirer l’implant si le nombre de cellules endothéliales franchit un seuil critique exposant à un oedème irréversible de la cornée imposant une greffe cornéenne.
    • Ovalisation progressive de la pupille.
    • Adhérence avec l’iris et inflammation torpide de l’œil.
  • Implants de chambre antérieure à fixation irienne Artisan ou Artiflex (souple):
    • Pas de risque de cataracte
    • Recul important : près de 20 ans pour l’implant Artisan
    • Version torique pour corriger l’astigmatisme et la myopie.
    • Absence de contact avec l’angle irido-cornéen et donc de lésion de ses structures au long cours et d’ovalisation de la pupille
    • Distance cornée-implant plus importante : la perte progressive des cellules endothéliale de la face postérieure de la cornée est très rare. Un comptage cellulaire endothélial  tous les ans s’impose cependant.
    • Version souple : l’implant Artiflex en silicone(2008) est un implant souple  nécessitant une incision étroite pour être glissé dans l’œil, ce qui réduit le risque d’astigmatisme induit.
    • Son optique est plus large. La cicatrisation et la récupération visuelle sont plus rapide.
    • Expérience chirurgicale: il est plus difficile à mettre en place et à centrer que l’implant de chambre antérieure à support angulaire ou pré cristallinien.
    • Profondeur de chambre antérieure (distance iris-cornée au centre) nécessaire pour l’implantation : 3 mm.
    • Autres complications très rares : inflammation, infection, hypertonie oculaire, désinsertion de l’implant, dépôts inflammatoires.
  • Implants pré cristalliniens :Implantable Contact Lens et PRL.
    • Implant souple
    • Placé derrière l’iris, il est loin de la cornée, sans risque endothélial.
    • Recul important : de plus de 10 ans.
    • Implant également torique pour les astigmatismes associés.
    • Sa proximité avec le cristallin peut favoriser le développement d’opacités du cristallin, voire de cataracte, imposant son opération.

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Indication

Une opération avec mise en place d’un implant intra-oculaire permet de corriger la forte myopie sans limitation dans le degré de myopie.
Une myopie jusqu’à 12-13 dioptries (95% des cas) peut bénéficier du lasik. Au delà de cette limite, pour la forte myopie, cette opération n’est plus compatible avec une bonne qualité visuelle ou oblige à trop creuser.

Résultats

Avec un implant intra-oculaire, le résultat visuel sera de bonne qualité. La récupération visuelle est rapide, en quelques jours. La précision de la correction de la forte myopie est en général excellente. Il s’agit d’une opération plus lourde, sous anesthésie locale ou générale.

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Les implants cristalliniens

Le cristallin naturel du sujet jeune a plusieurs fonctions :
converger les rayons lumineux vers la rétine,
accommoder,
compenser les aberrations optiques sphériques cornéennes de degré élevé.
En vieillissant, il ne peut plus accommoder, jaunit, modifie les couleurs, crée de la myopie, et ne compense plus les aberrations optiques sphériques cornéennes de degré élevé.

Le remplacement du cristallin par un implant ou cristallin artificiel permet non seulement de supprimer le voile du à son opacification lors de la cataracte, mais  de restaurer toutes les fonctions du cristallin naturel, voire d’améliorer la qualité visuelle.

L’implant cristallinien est destiné à remplacer le cristallin: il est posé après retrait du cristallin opacifié, dans le sac capsulaire, dans la « chambre postérieure » de l’oeil (située en arrière de l’iris).

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Echographie haute fréquence du segment antérieur d’un oeil après chirurgie de la cataracte. L’optique de l’implant est bien visible, en arrière de l’iris.

Destinés à se substituer au cristallin naturel, les implants dits «pseudophakes» ont bénéficié d’importantes innovations au cours des cinq dernières années. Ces améliorations sont les fruits des progrès accomplis dans l’usinage et la micro technologie des biomatériaux, et d’une approche plus exhaustive des besoins visuels de l’opéré de la cataracte.
L’objectif d’une chirurgie du cristallin ne se limite plus ainsi à rétablir la transparence oculaire, il vise également àoptimiser la qualité et/ou les performances optiques de l’œil opéré.

Les premiers implants étaient rigides, de 7mm de diamètre. Ils imposaient une grande ouverture de l’œil, avec les risques d’infection, d’inflammation, l’induction d’un astigmatisme, la nécessité de points de suture, les délais importants de cicatrisation et de recouvrement d’acuité visuelle satisfaisante. Les optiques mono focales permettaient à l’œil implanté voit de loin – ou de près – sans correction, mais des verres correcteurs étaient nécessaires pour voir respectivement de près – ou de loin-. De plus, l’astigmatisme induit imposait souvent de porter des verres de loin et de près.

Les implants actuels ont largement bénéficié des progrès technologiques. Voici leurs qualités actuelles majeures :

  • souplesse : ils peuvent être glissés dans le sac capsulaire par une micro incision de moins de 2 mm. Leur mise en place n’impose pas d’agrandir l’incision, et n’induit donc pas d’astigmatisme.

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  • injectables : ils sont repliés dans un injecteur (seringue à extrémité effilée) et injectés directement dans le sac, sans contact avec les berges de l’incision ni la conjonctive. Ainsi, l’implant stérile ne risque pas d’être contaminé.

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  • puissance adaptée à l’œil opéré : la précision des mesures pré opératoires par la biométrie permet de choisir la puissance exacte de l’implant pour corriger la myopie, l’hypermétropie et l’astigmatisme pré opératoire. En cela, la chirurgie du cristallin fait partie de l’arsenal de chirurgie réfractive.
  • asphéricité : les implants asphériques compensent les aberrations asphériques cornéennes, améliorant ainsi la qualité visuelle. Les implants asphériques sont une géométrie qui permet d’augmenter la profondeur de champ et le rendement lumineux.
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Implant asphérique multifocal

  • toricité : les implants toriques peuvent corriger l’astigmatisme cornéen, améliorant l’acuité visuelle sans correction.
  • multifocalité, progressivité et implants accommodatifs : ces implants ont pour vocation de voir de loin et de près sans correction. Ils corrigent donc la presbytie.

Différentes gammes d’implants sont aujourd’hui proposées, éventuellement équipés de filtres à UV et/ou à lumière bleue, etc… Certains de ces nouveaux implants sont dotés de propriétés particulières vouées à leur procurer une qualité optique comparable à celle d’un cristallin jeune et transparent. La précision de la correction de défauts visuels pré existants à la cataracte comme la myopie, l’hypermétropie, ou l’astigmatisme est aujourd’hui accrue grâce aux progrès de l’échobiométrie et ceux des techniques de mesure interférométriques de la longueur axiale « optique ». Ces techniques fournissent une estimation préopératoire de la puissance dioptrique de l’implant à insérer pour obtenir le résultat réfractif visé. La mise à disposition d’implant de faibles et de fortes puissances optiques, ou permettant la correction de l’astigmatisme (implants toriques) permet d’élargir la gamme des amétropie qu’il est possible de corriger au cours de la chirurgie de la cataracte.

En pratique, deux types de stratégies sont principalement proposées en fonction des besoins visuels et pratiques du patient.

– Le souhait de s’affranchir du port de lunettes en vision de loin, quitte à porter une correction pour la vision de près (ou inversement), inscrit le patient dans une stratégie de correction « monofocale ».

– En revanche, le désir de s’affranchir de verres correcteurs à la fois de loin et de près relève d’une approche de correction « multifocale »

  • Le choix de l’implant
    – Pour diminuer l’incidence de l’opacification de la capsule postérieure après la chirurgie de la cataracte il est possible d’utiliser des implants à bords carrés, à angulation postérieure, acryliques hydrophiles ou hydrophobes.
    – Implants avec filtre à lumière bleue contribuant à la protection rétinienne. Si tous les implants commercialisés actuellement sont munis d’un filtre protégeant des ultra-violets, une autre évolution permet d’incorporer un filtre pour les longueurs d’ondes de la lumière dans le bleu, potentiellement toxique pour la rétine.
  • La qualité de la vision
    La chirurgie de la cataracte est devenue une chirurgie réfractive. La précision de la correction ne suffit plus, certains patients présentant une acuité visuelle satisfaisante peuvent se plaindre de gêne en basse luminosité, d’éblouissement, de baisse de vision des contrastes. Les implants asphériques visent à diminuer ces troubles. Ils améliorent la performance visuelle quand la lumière diminue et la nuit avec un meilleur contraste et une meilleure appréciation des objets en mouvement.
  • L’évolution des implants
    Le problème reste celui des implants car on dispose aujourd’hui de peu d’implants capables de passer par ces toutes petites incisions ; l’avenir de l’opération de la cataracte passe donc par l’élaboration d’implants plus maniables.
    Leur qualité optique s’améliore. Il existe déjà des implants protecteurs de la rétine grâce à une meilleure filtration des radiation. De nouveaux implants asphériques permettent une réduction des aberrations optiques. L’arrivée prochaine de nouveaux biomatériaux devrait encore améliorer les résultats. Principalement : le phaco ersatz, l’implant intraoculaire intelligent (smart IOL), l’implant ajustable à la lumière, ou absorbeur de lumière, les lentilles pourvues d’un diaphragme, ainsi que des lentilles très perméables à placer dans l’épaisseur de la cornée

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Morphologie des implants

L’implant est composé d’une lentille (optique) pourvue de prolongements (haptiques) qui la stabilisent à l’intérieur du sac capsulaire de l’œil. La capsule est l’enveloppe très fine du cristallin, qui forme un sac après extraction de son contenu.
Il existe de nombreuses formes d’implants, que l’on peut regrouper en deux grands types :

  • implants avec anses en « C ».
  • implants navette.

L’optique d’un diamètre de 6 à 6,5 mm est maintenue au centre de la capsule par les haptiques d’un diamètre entre 11 et 13 mm suivant les matériaux. L’ensemble est extrêmement souple et se plie pour être inséré dans l’œil par une très petite incision de moins de 2 mm.

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Implants avec anses en “C”

Ils sont parfaitement tolérés par l’œil: jamais de sensation de corps étranger, de picotements, de rejet ni d’allergie car ils ne sont pas en contact avec le sang et les cellules immunologiquement compétentes (globules blancs).

Ils sont conçus pour la vie, ne s’usent pas et ne nécessitent aucun soin.

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Les implants jaunes

 

Les implants toriques

Ces implants permettent de compenser l’astigmatisme cornéen.

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Ils ont une puissance plus importante dans un axe déterminé, compensant le méridien cornéen le plus faible ou plat.

 

 

 

 

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Les implants multifocaux

L’implant multifocal permet de voir de loin ET de près sans correction. L’optique de l’implant multifocal est formé de plusieurs zones optiques permettant une vision de loin et de près. La lumière qui pénètre dans l’œil est divisée, puis focalisée sur le foyer de près et le foyer de loin.
La performance des implants et les effets secondaires réduits permettent le traitement chirurgical de la presbytie isolée ou associées à une amétropie. L’opération est proposée à des patients dont les cristallins sont encore clairs,  afin de supprimer les lunettes.

Il existe deux type d’implants multifocaux : réfractifs et diffractifs.

Les implants réfractifs

Ils présentent  4 à 5 zones concentriques de puissances différentes alternant la vision de loin et de près (la zone de près est plus puissante de +4 dioptries environ).  La lumière est partagée pour la vision de près et de loin. L’œil reçoit simultanément une image venant des objets située au loin et plus prés. Il les transmet au cerveau qui choisit la vision de loin ou de près selon ce qui est effectivement regardé. Il neutralise l’autre image automatiquement. La vision n’est donc pas identique à celle de nos vingt ans : lorsque l’on regarde de loin, les objets situés plus près sont flous, et réciproquement. Avec l’implant, la vue est nette de loin et près en même temps.  Cela peut créer au début une sensation de voile dans la vision de loin. La vision de près est satisfaisante rapidement, dès le lendemain de l’opération. Ces implants sont très sensibles au diamètre de la pupille et à un éventuel décentrement.
Parmi les plus utilisés, citons :
1- Re Zoom (AMO)
2- MF4 (Carl Zeiss)
3- M-Flex (Rayner)

Implant multifocal MF4 Zeiss

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Les implants diffractifs

Le partage de la lumière est optimisé par des micros stries sur l’optique qui divisent la lumière en deux foyers, de près et de loin (principe de la lentille de Fresnel). La lumière disponible et sa distribution entre vision de loin et de près sont indépendantes de la taille de la pupille, d’un éventuel décentrement. Cela réduit le phénomène de halos nocturnes. Ils sont donc préférés et utilisés par Le Docteur Stéphane Ganem

Les derniers perfectionnements : apodisation et asphéricité d’améliorent le rendement lumineux de ces implants.

Citons les implants:

  • ReSTOR (Alcon) Implant multifocal apodisé Restore (Alcon)

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  • Tecnis multifocal (AMO)
  • AT-LISA 809 M (Carl Zeiss)

L’optique présente une transition originale entre les marches réfractives qui réduit les effets visuels indésirables (halos, éblouissements). Il est injectable par une micro incision de 1,5 à 1,8 mm avec un injecteur spécifique.
Il existe une version permettant de corriger un astigmatisme associé jusqu’à 10 dioptries le bi torique 466 D.

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Résultats des implants multifocaux

Dans presque tous les cas, le port des lunettes disparait en vision de loin et de près. La presbytie ne peut plus évoluer puisque le cristallin, responsable de la presbytie, est retiré. Globalement ils représentent un excellent compromis entre vision de loin et de près, le choix de chaque implant étant fonction des habitudes du chirurgien et du cas individuel de chaque patient.

Il est préférable d’avoir un implant multifocal sur les deux yeux car le confort visuel est largement supérieur.
Si un œil est déjà opéré avec un implant monofocal, un autre implant multifocal peut être ajouté au premier.

Inconvénients possibles des implants multifocaux

Sensation de vision légèrement voilée de loin: vous pourrez avoir le sentiment d’une vue légèrement voilée surtout en vision de loin, pendant les premiers temps après l’opération. Cette gène s’estompe progressivement, le temps que le cerveau s’adapte à l’implant multi focal.

Perception de halos: des cercles lumineux ou des phénomènes d’irisation autour des sources lumineuses la nuit sont parfois observés surtout au début, mais rarement gênants, surtout après quelques semaines. On pourra les réduire par l’instillation de collyres.
Présents chez 20% des patients, ils n’empêchent pas la conduite de nuit. Ils diminuent les premiers six mois et disparaissent parfois. Ils sont gênants dans moins de 1% des cas.

Une discrète réduction de la qualité de vision peut être parfois observée, surtout la nuit, pendant les premières semaines, due à un léger éblouissement, une impression de voile, ou encore la perception de halos.
Avec le temps, le confort visuel s’améliore et ces inconvénients s’estompent, car le cerveau s’adapte de mieux en mieux à cette qualité visuelle.

Besoin de lumière plus intense pour lire confortablement: le partage de la lumière impose un éclairement suffisant pour permettre une lecture aisée.

Une baisse des contrastes: très rarement gênante.

Vision intermédiaire: parfois insuffisante sans correction.

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Complications de l’extraction du cristallin avec implant multifocal

(Voir opération de cataracte)

Tarifs et Prise en charges des implants multifocaux

Le surcoût de l’implant multifocal par rapport au prix conventionnel du monofocal est facturé par l’établissement en vertu d’une « exigence particulière de prestation » et reste à la charge du patient ou de son assurance complémentaire.

Concernant l’implant standard AT-LISA 809 M, le surcoût par implant est de € 67,56 TTC.

Les implants progressifs

L’implant Mplus (Oculentis) a une optique asymétrique. Il doit donc être positionné dans l’oeil selon un axe précis. Il possède une zone supérieure pour la vision de loin, et une addition de 3 dioptries de près dans sa moitié inférieure.

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Les implants accommodatifs

Implants asphériques mono focaux dont la morphologie des haptiques permet de transmettre un mouvement de translation antérieure et /ou une modification de la courbure de l’optique lors de l’accommodation. Ils présentent des avantages théoriques importants (meilleure qualité optique, transmission a 100/% de la lumière à toutes distances, absence de halos, vison intermédiaire de meilleure qualité) mais qui ne permettent pas d’obtenir une accommodation suffisante pour permettre la lecture.

Les implants cornéens

On distingue les inlays et les anneaux cornéens.

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Les inlays

Il existe trois types d’implants ou inlays dont le mécanisme d’action est différent :

  • Les inlays à petite ouverture (Kamra AcuFocus ACI 7000). L’inlay Acufocus est une lentille de 3,8 mm de diamètre avec un trou central de 1,6 mm. Ce trou central restaure la vision de près en focalisant la lumière entrant dans l’oeil. La lumière passe à travers cet orifice, ce qui majore la profondeur de champ.image001image002Cette implant peut être proposé également à des patients ayant bénéficié d’une chirurgie par lasikou d’une opération de la cataracte avec implant monofocal
  • Les inlays qui majorent la convergence de la cornée en faisant bomber son centre (cornée hyperprolate). Le principe consiste à incérer une petite lentille en hydrogel (Implant Vue+) de 2 mm. de diamètre, perméable à l’eau et aux métabolites, dans la cornée, afin de majorer la puissance du centre cornéen.
  • Les lenticules à puissance réfractive (Flexivue Microlens). Ces inlays en acrylic hydrophile de 3 mm de diamètre ont une zone centrale neutre, et une zone annulaire périphérique dont l’index de réfraction élevé permet une addition de 1,5 à 3.50 d. Ils sont introduits dans une poche stromale de l’œil dominé.

De nombreuses tentatives ont été réalisées depuis de nombreuses années, mais la tolérance de l’inlay n’était pas satisfaisante à long terme. Le principe est variable selon le type de lentille, mais le but est de permettre une vision intermédiaire et de près sans altérer la vision de loin. La technique chirurgicale est celle d’un Lasik « tout laser », avec positionnement de la lentille sous le capot (Kamra), et/ ou d’insertion à travers une poche cornéenne. L’implant doit être parfaitement centré pour donner un résultat satisfaisant. L’inlay peut être modifié ou retiré en cas de problème, ce qui l’avantage majeur. Toutes ces techniques sont en cours de développement ou d’évaluation. Seul un œil est opéré. L’évaluation de la tolérance, de la stabilité réfractive et du centrage s’impose avant la diffusion de ces techniques à grande échelle.

Les anneaux cornéens

Voir Traitement du kératocône

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