Plan

  1. La bascule ou mono vision.
  2. La multi-focalité.
  3. Les autres techniques
    1. Les implants accommodatifs
    2. Les implants multifocaux progressifs
    3. Les implants ou inlays intra cornéens

La presbytie peut se corriger essentiellement selon deux méthodes: la «bascule» (ou monovision)  et la multi focalité.

La bascule ou mono vision.

Principe

Un œil est corrigé de près, et l’autre (dominant) de loin. Il s’agit donc de myopiser un œil puisque l’œil myope voit de près, même en absence d’accommodation. L’œil dominant ou directeur est généralement réglé de loin.
Un test avec lentilles de contact est parfois conseillé au préalable.

Technique chirurgicale

La chirurgie concerne la cornée (lasik ou PKR) ou le cristallin, remplacé par un implant mono focal.

Chirurgie cornéenne au laser avec bascule : cette technique est simple, puisqu’il ne faudra opérer qu’un œil au laser (lasik ou PKR) dans certains cas. Par exemple, si les deux yeux sont myopes et presbytes, et que la lecture est possible de près sans lunettes, l’opération d’un des deux yeux peut permettre de voir de loin avec l’œil opéré, et de près avec l’autre.

Chirurgie du cristallin avec bascule : la mono vision avec implant mono focal peut être intéressante si un œil présente une cataracte, et l’autre pas. L’œil opéré sera réglé en vision de loin ou de près selon la réfraction de l’autre œil, pour obtenir une bascule.

Avantages

La majorité des activités seront généralement possibles sans lunettes, mais la lecture ou la conduite prolongées seront parfois plus agréables avec des lunettes corrigeant l’œil myope pour voir de loin, ou l’autre pour la vision de près.

Inconvénients

La moindre qualité de la vision binoculaire. La vision des reliefs, du déplacement des objets dans l’espace devient moins performante. Ainsi, il sera parfois plus difficile de verser de l’eau dans un verre, de jouer au tennis, de doubler un véhicule en conduisant…Par ailleurs, certains patients décrivent parfois une fatigue oculaire, ressentie souvent pendant les premières semaines après l’opération, correspondant à une phase d’adaptation. Parfois la nécessité de porter des lunettes pour la conduite, la lecture prolongée (livre, écran d’ordinateur…).  Le décalage entre les deux yeux est d’autant plus important que la presbytie est importante. Pour une faible presbytie, ce décalage est faible, mais sera insuffisant quelques années plus tard, et un retraitement sera nécessaire. Pour une presbytie maximale, le décalage sera plus important, mais définitif.

Indications

La bascule est proposée aux personnes qui acceptent et  supportent ce type de vision, dont les exigences en vision binoculaire ne sont pas élevées. A déconseiller donc aux les joueurs de tennis, golf, football, conducteurs …Un essai avec des lentilles de contact permettra de tester la tolérance de la mono vision.

La bascule cornéenne est surtout proposée avant 50 ans. L’implant mono focal est surtout proposé en cas de cataracte, lorsque l’implant multi focal est déconseillé. Après 55 ans, l’implant multifocal aux deux yeux est souvent privilégié.

Résultats

L’indépendance par rapport aux lunettes pour la vision de près est fonction de l’importance de la « bascule » et de l’âge. De nombreuses activités nécessitant une bonne vision de près seront possibles sans lunettes, mais le port de lunettes « de confort » pour la lecture prolongée, le travail prolongé sur écran et la conduite nocturne reste souvent nécessaire.

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La multi-focalité.

Principe

Une lentille est dite multi focale lorsqu’une zone est réservée à la vision de loin et l’autre à la vision de près. Le même œil voit donc de loin et de près.

Technique chirurgicale

La chirurgie concerne la cornée (lasik, pkr, Intracor, Inlay) ou le cristallin, remplacé par un implant multi focal.

La multi focalité cornéenne : consiste à surfacer  la cornée au laser afin que le centre soit plus convergent car plus bombé que la périphérie. Plusieurs techniques permettent d’obtenir ce résultat : le lasik (plus spécifiquement appelé  presby-lasik pour la presbytie), la PKR, l’Intracor.

La multi focalité cristallinienne: consiste à remplacer le cristallin par un  implant multifocal. Lien 444 

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Les autres techniques

Les autres techniques chirurgicales de correction de la presbytie en développement ou en cours d’évaluation sont les implants cristalliniens accommodatifs, les inlays intra cornéens, l’Intracor.

Les implants accommodatifs.

Il s’agit d’implants monofocaux très souples, récents, qui permettraient une légère accommodation par un déplacement antérieur de l’implant lors de la contraction du corps ciliaire. Les performances visuelles de près sont inférieures aux implants multifocaux, mais ils ne présentent pas les inconvénients visuels parfois observés avec les implants multifocaux. (Halos, nécessité de contrastes et de lumière …). L’efficacité dans le temps n’est pas démontrée.

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Les implants multifocaux progressifs.

Principe

Remodeler la cornée à l’aide d’un laser ou d’un implant intra cornéen ou inlay afin que le centre soit plus convergent car plus bombé que la périphérie.

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Techniques chirurgicales.

Plusieurs techniques permettent d’obtenir ce résultat : le lasik (plus spécifiquement appelé  presby-lasik pour la presbytie), la PKR, l’Intracor, les inlays cornéens.

Le Lasik.

La PKR.

Les implants ou inlays intra cornéens.

Le principe consiste à incérer une petite lentille dans la cornée, afin de majorer la puissance du centre cornéen. (Implant Vue+, de la société Revision optics). De nombreuses tentatives ont été réalisées depuis de nombreuses années, mais la tolérance de l’inlay n’était pas satisfaisante à long terme. Le principe est variable selon le type de lentille, mais le but est de permettre une vision intermédiaire et de près sans altérer la vision de loin. La technique chirurgicale est celle d’un Lasik « tout laser », avec positionnement de la lentille sous le capot. L’implant doit être parfaitement centré pour donner un résultat satisfaisant. L’inlay peut être modifié ou retiré en cas de problème.

http://www.allaboutvision.com/visionsurgery/corneal-inlays-onlays.htm

Il existe trois types d’inlays dont le mécanisme d’action est différent :

– Les inlays à petite ouverture (Kamra AcuFocus ACI 7000). L’inlay Acufocus est une lentille de 3,8 mm de diamètre avec un trou central de 1,6 mm. Ce trou central restaure la vision de près en focalisant la lumière entrant dans l’oeil. La lumière passe à travers cet orifice, ce qui majore la profondeur de champ.

Cette implant peut être proposé également à des patients ayant bénéficié d’une chirurgie par lasik ou d’une opération de la cataracte avec implant monofocal. Les résultats n’ont pas encore fait la preuve de l’efficacité, de l’inocuitéet de la tolérance de l’inlay.

– Les inlays qui majorent la convergence de la cornée en faisant bomber son centre (cornée hyperprolate). Le principe consiste à incérer une petite lentille en hydrogel (Implant Vue+) de 2 mm. de diamètre, perméable à l’eau et aux métabolites, dans la cornée, afin de majorer la puissance du centre cornéen.

– Les lenticules à puissance réfractive (Flexivue Microlens). Ces inlays en acrylic hydrophile de 3 mm de diamètre ont une zone centrale neutre, et une zone annulaire périphérique dont l’index de réfraction élevé permet une addition de 1,5 à 3.50 d. Ils sont introduits dans une poche stromale de l’œil dominé.

De nombreuses tentatives ont été réalisées depuis de nombreuses années, mais la tolérance de l’inlay n’était pas satisfaisante à long terme. Le principe est variable selon le type de lentille, mais le but est de permettre une vision intermédiaire et de près sans altérer la vision de loin. La technique chirurgicale est celle d’un Lasik « tout laser », avec positionnement de la lentille sous le capot (Kamra), et/ ou d’insertion à travers une poche cornéenne. L’implant doit être parfaitement centré pour donner un résultat satisfaisant. L’inlay peut être modifié ou retiré en cas de problème, ce qui l’avantage majeur. Toutes ces techniques sont en cours de développement ou d’évaluation. Seul un œil est opéré. L’évaluation de la tolérance, de la stabilité réfractive et du centrage s’impose avant la diffusion de ces techniques à grande échelle.

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