Le glaucome est une maladie du nerf optique souvent bilatérale due le plus souvent à une augmentation de la pression dans l’œil. Il se manifeste par une atteinte du champ visuel due à la destruction de fibres optiques.

Il existe plusieurs type de glaucome :

  • le glaucome chronique à angle ouvert.
  • Le glaucome aigu par fermeture de l’angle
  • Le glaucome congénital
  • Le glaucome secondaire

 

Glaucome chronique à angle ouvert.

Fréquent après 40 ans, il touche 2 % de la population mais la moitié des patients l’ignorent. Il est dû à un dysfonctionnement du trabéculum. Il se traduit par une augmentation de la pression car l’humeur aqueuse sécrétée en permanence dans l’œil par le corps ciliaire ne peut pas être évacué correctement par le trabéculum.

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Si le glaucome n’est pas dépisté et traité, il se développe lentement, insidieusement sans donner de signes d’alarme, sans douleur, sans trouble visuel, sans modification apparente de l’œil. Le patient ne se doute de rien jusqu’à ce que sa vision périphérique diminue du fait de la destruction progressive des fibres nerveuses, et le champ visuel se rétrécit jusqu’à ce que le nerf soit détruit.

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La vision centrale restante peut encore être sauvée si le traitement est rapidement efficace avant que la vue ne soit définitivement perdue. C’est dire l’importance du dépistage systématique du glaucome par l’examen de la tension oculaire et de la papille lors de tout examen ophtalmologique après 40 ans.

Il existe cependant des glaucomes avec une pression normale, et la pression peut être élevée (supérieure à 21 mm Hg) sans glaucome : c’est un facteur de risque et le traitement sera indiqué en fonction du niveau de pression, des antécédents familiaux et d’autres facteurs de risque associés (la myopie, le diabète, le tabac, l’hypercholestérolémie et l’hypertriglycéridémie, l’hypertension ou l’hypotension artérielle, la pigmentation).

Au moindre doute, les examens suivants aideront au bilan du glaucome :

  • mesure de l’épaisseur de la cornée (pachymétrie).
  • FDT (Frequency Doubling Technology) pour un dépistage très précoce du glaucome quelques années avant les premiers signes.
  • l’examen du champ visuel automatisé à l’aide d’un ordinateur (HUMPHREY ou OCTOPUS), qui va mesurer l’importance des déficits du champ visuel et permettre une surveillance de l’évolution.
  • D’autres examens peuvent être utiles pour analyser le nerf optique (OCT, HRT, GDX).

 

Traitement.

Le traitement vise à arrêter l’évolution du glaucome et éviter la dégradation du nerf optique, mais il ne restaure pas les fibres détruites.

Traitement médicamenteux :

En gouttes ou en comprimés, il diminue la production d’humeur aqueuse ou accroît sa vitesse de drainage. Il existe de nombreux collyres et il faut parfois en essayer plusieurs pour trouver celui qui vous convient. Le traitement doit être poursuivi sans interruption, généralement à vie. Un collyre n’est pas forcément efficace toute la vie, il faut donc parfois en changer.

Traitement au laser du trabéculum ( trabeculoplastie) :

Le glaucome à angle ouvert peut être opéré par le laser argon ou laser yag. Des impacts lasers sont appliqués sur le trabéculum situé dans l’angle entre l’iris et la cornée. Il permet d’élargir les mailles du trabéculum pour laisser filtrer plus facilement l’humeur aqueuse.

 

L’opération est réalisée en quelques minutes, sous anesthésie locale. Une lentille de contact est posée sur l’œil afin de focaliser le rayon sur le trabéculum. Plusieurs impacts sont appliqués sur 180° du trabéculum. Ils sont indolores.
Les suites sont simples. Un traitement anti inflammatoire local est instillé pendant 8 jours. Ce traitement laser réduit rapidement la pression oculaire, ce qui permet de réduire ou d’arrêter les collyres anti glaucomateux.
Son efficacité dure 3 à 5 ans. Un retraitement laser ou la reprise du traitement médical est possible.

Traitement chirurgical :

Si le traitement médicamenteux et / ou le laser ne sont pas efficaces ou si les effets secondaires sont trop importants, la chirurgie est nécessaire. Elle consiste en une dérivation qui facilite le drainage du liquide intraoculaire. Il existe actuellement plusieurs types d’opération qui ont le même but. La normalisation de la pression par la chirurgie filtrante constitue un moyen efficace de ralentir, voire de supprimer la dégradation du nerf optique

La chirurgie filtrante du glaucome (trabéculectomie) a comme objectif d’abaisser la pression de l’œil.

Elle vise à stabiliser l’état du nerf optique. Elle ne peut en aucun cas prétendre améliorer l’état de la vision.
Elle consiste à réaliser une soupape avec les tissus de l’œil pour faciliter l’évacuation de l’humeur aqueuse de l’œil.

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Avant l’intervention, vous devez consulter l’anesthésiste pour établir les modalités de l ‘anesthésie adaptée à votre cas.

 Hospitalisation : En accord avec l’anesthésiste, vous pourrez choisir entre le mode ambulatoire (entrée et sortie le jour même de l’opération) ou rester en clinique une ou plusieurs nuits. Si vous préférez sortir le jour même, vous devez être accompagné(e) et ne pas rester seul(e) la nuit qui suit l’intervention.

 Anesthésie : L’œil peut être insensibilisé par instillation de collyre et/ou injections de voisinage. Une anesthésie générale est également possible. Le choix résulte de votre état de santé, de l’avis du médecin anesthésiste et du chirurgien.

 L’intervention est réalisée alors que le patient est installé sur le dos, en milieu chirurgical stérile et sous microscope. Dans certains cas des moyens mécaniques ou chimiques facilitant la filtration peuvent être associés. 

Evolution post-opératoire habituelle

Dans la très grande majorité des cas (95%), l’œil opéré est indolore. Il se forme parfois une grosseur (bulle de filtration) sous la paupière supérieure. La pression est abaissée à un niveau normal dans la grande majorité des cas (75%).

Dans 25% des cas, il peut être nécessaire de reprendre l’utilisation de collyres anti-glaucomateux, voire de recourir à une nouvelle intervention. Un certain degré d’irritation oculaire peut accompagner la résorption des fils de suture durant quelques semaines après l’intervention. Il est parfois nécessaire de procéder à l’ablation de fils de suture.

Une accentuation momentanée des troubles visuelles est habituellement ressentie ainsi qu’un larmoiement.

Les soins locaux sont réduits à l’instillation de gouttes et au port d’une protection oculaire selon des modalités et durant une période précisée sur l’ordonnance qui vous sera remise à votre sortie. Une coque de protection sera portée pendant 2 nuits après l’intervention. Vous devrez être examiné(e) le lendemain de l’intervention et 5 à 8 jours après.

L’activité professionnelle, l’utilisation de machines ou d’instruments dangereux, la conduite automobile sont déconseillées pendant une période limitée variable en fonction de la vitesse de récupération d’une acuité satisfaisante. Vous pourrez avoir une activité normale après 8 jours mais n’hésitez pas à vous informer si vous avez un doute. Pour le maquillage, attendre 3 jours. Pour le shampooing, attendre 48 heures en évitant de recevoir de l’eau sale dans les yeux. (Attention aux infections). Un arrêt de travail de quelques jours pourra vous être prescrit

Les complications de la chirurgie filtrante du glaucome chronique

Bien qu’elle soit parfaitement standardisée et suivie le plus souvent d’excellents résultats, la chirurgie filtrante du glaucome n’échappe pas à la règle générale selon laquelle il n’existe pas de chirurgie sans risque. Il n’est donc pas possible de garantir formellement le résultat de l’intervention.

Incidents ou difficultés per opératoires :

Il s’agit essentiellement d’hémorragies qui en général se résorbent en quelques jours.

Incidents ou difficultés post opératoires :

Certaines sont peu sévères, comme une filtration trop importante, une cicatrice insuffisamment étanche, la trop forte réduction prolongée de la pression, un larmoiement excessif, l’inflammation de l’œil, des douleurs liées à la filtration, l’apparition ou l’aggravation d’une cataracte.

Les complications sévères de cette chirurgie sont exceptionnelles : infection, traumatisme de l’œil par le patient ou son entourage, hyperpression qui peut nécessiter une réintervention en urgence.

 Cette longue liste ne doit pas faire oublier que, fort heureusement, ces complications restent rares, voire très exceptionnelles.

 

Le glaucome aigu par fermeture de l’angle.

Le glaucome aigu est une augmentation rapide et majeure de la pression de l’œil (50 mm Hg) due à un blocage de la circulation du liquide par l’iris, qui est plaqué contre la cornée. Dans certains yeux (hypermétropes, cristallins volumineux), l’espace entre le cristallin et l’iris est anormalement étroit, le passage en avant à travers la pupille est bloqué, le liquide pousse l’iris et le fait bomber vers l’avant contre la cornée.

Il se manifeste par des céphalées, des douleurs autour de l’œil, des nausées, un œil rouge, une vision floue et des halos. S’il n’est pas rapidement traité, le glaucome aigu peut causer des lésions irréversibles. C’est une urgence.
Le grossissement du cristallin pousse l’iris en avant et l’angle formé par l’iris et la cornée se ferme progressivement. Le relâchement de la racine de l’iris lors de sa dilatation par l’obscurité, le stress ou certains médicaments vient obturer le trabéculum, empêche l’évacuation de l’humeur aqueuse, ce qui entraine une élévation brutale de la pression oculaire.

La chirurgie au laser Yag ou la microchirurgie visent à réaliser une ouverture dans la périphérie de l’iris (iridectomie périphérique) afin de permettre à l’humeur aqueuse de passer de l’arrière à l’avant de l’iris et réduire la pression intraoculaire. Si ce traitement est indiqué à temps, la vision est préservée.

Traitement préventif : lorsque des facteurs favorisent la fermeture de l’angle : angle étroit, petit œil d’hypermétrope, gros cristallin, un traitement préventif pourra être indiqué.

 

Glaucome congénital.

Certains bébés naissent avec une anomalie des voies de circulation et de drainage de l’humeur aqueuse. La vision peut être préservée chirurgicalement en permettant l’évacuation de l’humeur aqueuse.

 

Glaucome secondaire.

Un traumatisme, certaines drogues, certaines maladies, une inflammation de l’œil et d’autres facteurs peuvent réduire le drainage de l’humeur aqueuse. Leur traitement est celui de la cause, mais souvent, un traitement anti-glaucomateux associé s’impose.